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公司：
为贯彻落实《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质
量发展的若干意见》精神，进一步强监管防风险，以健康保险高
质量发展服务健康中国战略，现提出以下意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党
的二十大和二十届二中、三中全会精神，落实中央经济工作会议、
中央金融工作会议部署，牢固树立以人民为中心的发展思想，深
化健康保险领域改革，提升服务保障水平。
到 2030 年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进
一步发挥。团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群
和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。
健康保险监管制度体系更加健全，监管效能充分体现。
二、深化健康保险改革
（一）积极发展商业医疗保险。构建全覆盖、多层次的商业
医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保
险保障范围。鼓励长期医疗保险根据风险类别定价，提升保险费
率与承保风险匹配度。健全长期医疗保险费率调整机制，提供公
平可及、持续稳定的长期医疗保险服务。支持开展个人账户式长
期医疗保险业务，丰富服务形态。规范发展短期医疗保险。按照
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商业保险的基本原则和客观规律，平稳有序开展城市商业医疗保
险。创新损失补偿和风险分担机制，鼓励开发惠及带病群体、罕
见病群体的商业医疗保险产品。
（二）加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险。积
极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护
理服务相结合的保险服务。全面开展人寿保险责任与护理支付责
任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护
理费用支出。支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期
保障。扩大失能收入损失保险覆盖人群范围。
（三）稳步发展疾病保险。结合疾病谱变化和医疗技术发展
情况，及时修订疾病保险的疾病定义。定期开展疾病发生率检视，
适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表。支持监管评级良好
的保险公司开展分红型长期健康保险业务。
（四）推动健康保险与健康管理融合发展。构建“事前预防、
事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。支持通
过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保
障责任，推动全社会健康风险减量和人民群众健康素质提升。升
级完善与养老配套的健康管理服务体系。
（五）促进健康产业协同发展。加强保险公司健康服务网络
建设，推进大健康产业协同发展。促进健康保险与医疗、医药深
度融合，助力卫生健康事业和生物医药产业突破发展。支持与药
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械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、
按疗效付费等创新药械多元化支付方式。
（六）规范各类经办承办服务。支持保险公司做好大病保险
服务保障，提升各类经办业务运行效率。持续为长期护理保险制
度提供精细化、规范化管理服务。规范委托管理合同，充分发挥
保险公司专业优势，提供健康保障方案设计和咨询建议、健康管
理、医疗服务调查、费用审核和支付等综合服务。强化委托管理
业务方案设计和资金支付的合规性、公平性管理。
三、增强可持续发展能力
（七）加强专业能力建设。强化保险公司主体责任和总精算
师管理责任，建立可检视、可计量的健康保险精算回溯机制，完
善精算参数动态调整规则。完善再保险机制运用。加强健康保险
专业人才队伍建设，加大跨学科复合型人才培养力度。
（八）提升数智化应用水平。加快推进健康保险数智化转型，
增强数智化经营服务能力。加强数据积累，规范应用人工智能、
大数据等科技手段，改善经营管理，优化承保理赔流程，提升产
品开发科学性、费率厘定精准性和服务保障满意度。完善健康保
险信息管理系统，强化数据安全管理，提升突发事件应对能力。
（九）增强健康保险公司核心竞争力。探索符合健康保险特
点的发展战略和经营模式，深耕健康管理，促进医养康养相结合。
支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保
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险产品净保费中的成本分摊比例上限，试点健康保险与人寿保险
组合销售，更好满足消费者综合保障需求，相关产品依法报送备
案。
四、加强健康保险监管
（十）强化监管引领。健全健康保险专项统计和监管评价制
度，细化健康保险独立核算财务规则。强化健康保险产品监管，
督促保险公司依法合规设计产品，公平合理确定费率。优化健康
保险产品结构和成本结构，推进降本增效。因地制宜推进健康保
险改革试点，及时开展试点经验的总结、复制和推广。
（十一）规范市场秩序。加强监管上下联动，推进政策制度
有效实施。引导保险公司优化健康保险经营绩效管理，完善考核
评价体系。督促保险公司强化投诉源头治理，加大投诉处理力度。
深化保险公司总分机构联动，切实提高健康保险销售、承保和理
赔服务水平。
（十二）查处违法违规行为。加强非现场监测和现场检查，
严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、
拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为，有力有序有
效规范市场秩序，防范化解风险。
五、优化健康保险发展环境
（十三）建立健全行业规范体系。充分发挥保险行业组织作
用，制定健康保险示范条款，明确保障范围和免责事项，积极推
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进条款标准化、通俗化、简单化。逐步建立保险行业适用的失能
等级评定、护理服务评价、医疗服务评价等指标体系，研究建立
服务机构信用评价制度。加强评价结果应用，优化保险公司对服
务机构的筛选和协同。加强健康保险标准化建设，完善保险行业
健康管理服务标准。
（十四）促进多方协同合作。监管部门、保险行业组织和信
息共享平台推进跨行业、跨部门信息互通和联动赋能。强化央地
协同，与地方政府部门共同研究支持区域性、特色化产品发展。
用足用好现有政策，大力推进团体健康保险发展，支持保险公司
为事业单位开发符合规定的健康保险产品。推动商业医疗保险快
赔直赔取得突破性进展。
（十五）加强健康保险知识普及。保险行业组织、保险公司
通过多种形式开展健康保险宣传教育活动，提高人民群众对健康
保险的认知度和接受度，提升人民群众自我健康管理能力。保险
行业组织加强与健康产业、医疗医药、学术研究等组织的交流合
作，深入开展基础性、前瞻性研究。
国家金融监督管理总局
2025 年 9 月 28 日
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国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指
导意见》
https://www.nfra.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?d
ocId=1228139&itemId=916&generaltype=0
国家金融监督管理总局相关司局负责人就《关于推动健康保险高
质量发展的指导意见》答记者问
https://www.nfra.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?d
ocId=1228163&itemId=917&generaltype=0